胆管癌

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病因描述

病症描述

检查

概述

胆管癌(carcinoma of bile duct)是指发生在肝外胆管，即左、声肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病已常见。病因仍不明，多发于50-70岁，男女比例约1.4：1。根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%~75%；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10%~25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。

病因描述

本病可能与下列因素有关： 1、肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%一10%发生胆管癌； 2、原发性硬化性胆管炎； 3、先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后； 4、肝吸虫感染，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎等。近来的研究发现，乙型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关。

症状描述

(一)黄疽：90%~98%病人出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤疹痒和体重减轻。少数无黄疽者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。 (二)胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。 (三)肝大：肋缘下可触及肝脏，黄疽时间较长可出现腹水或双下肢浮肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。 (四)胆道感染：出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疽，甚至出现休克；感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜或介入放射性检查可能诱发或加重感染。

检查

1、实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、ALP和y-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA, AFP可能正常。 2、影像学检查： ①首选B超检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和8500。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA，CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。 ②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。 ③ CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PTC及ERCP等侵人性检查。 ④核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。

诊断鉴别

诊断：根据患者以下几点可初步诊断： ①腹痛比黄疸明显； ②夜间痛、静息痛为主； ③ALP、γ-GPT早期显著升高； ④B超和CT可见阻塞上端胆管扩张，很少见到肿块； ⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像。确诊需行组织活检。鉴别：胆管癌需与胆管附近良恶性疾病相鉴别。

并发症

可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。 1、黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。 2、晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。

治疗

(一)手术治疗：胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，各个部位的切除，手术方法不尽相同。 (二)非手术治疗：胆道引流经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架，均可达到引流胆道的目的，但放置支架的内引流比置管外引流的病人生活质量为高。