急性呼吸窘迫综合征
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呼吸内科
概述
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤,发展迅猛,预后极差,死亡率高达50%以上。
病因描述
创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因,占70%-85%,多种致病因子或直接作用于肺,或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤,而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸入有毒气体、各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等;间接的因素有败血症、休克、肺外创伤、药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎、体外循环等。
症状描述
除与有关相应的的发病征象外,当肺刚受损的数小时内,患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快,气促逐渐加重,肺部体征无异常发现,或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野,或仅有肺纹理增多模糊,提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展,患者呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气,PaCO2降低,出现呼吸性碱中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,胸片示肺部浸润阴影大片融合,乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足,二氧化碳潴留,产生混和性酸中毒。心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。 诊断 至今由于缺乏特异的检测指标,给早期诊断带来困难。凡有可能引起ARDS的各种基础疾病或诱因,一旦出现呼吸改变或血气异常,均应警惕有本征发生的可能。建立诊断综合临床、实验室及辅助检查,必要的动态随访观察,并排除类似表现的其他疾病。为疾病统计和科研需要,必须依据确定的诊断标准。历年来曾有各家提出的各种诊断标准,差别甚大。欧美学者在1992年分别在美国和欧洲的学术会议上商讨、1992年提出、并在1994年各种杂志发表的关于ALI和ARDS定义和诊断标准,最近在我国被广泛介绍和推荐。ARDS诊断标准除规定PaO/FiO≤26.7kPa(200mmHg)外,其余指标与ALI相同。1995年全国危重急救学学术会议(庐山)仿照上述标准提出我国ARDS分期诊断标准如下:1、有诱发ARDS的原发病因。2、先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的三项:⑴呼吸频率20~25次/分。⑵(FiO20.21)PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32~6.65kPa(25~50mmHg)⑸胸片正常。3、早期ARDS的诊断应具备6项中3项。⑴呼吸频率>28次/分。⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)⑶PaCO2<4.65kPa(35mmHg)⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)⑸(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)⑹胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。4、晚期ARDS的诊断应具备下述6项中3项:⑴呼吸窘迫,频率>28次/分。⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)⑶PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)⑸(FiO21.0)PA-aO2>26.6kPa(>200mmHg)⑹胸片示肺泡实变≥1/2肺野。